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---+!! Ficha de Inscrição

<form name="form" method="post" action="????????cgi-sys/FormMail.cgi">

<table border="2">

<tr >
<td colspan="3" align="center"  ><font color="#0000AA">Dados de Identificação <br>
</td>
</tr>

<tr>
<td colspan="3" ><font color="#0000AA">Nome Completo: <input type="text" name="nome" size="50"></td>

</tr>


<tr>
<td><font color="#0000AA">Bairro:<input type="text" name="bairro" size="20"><br></td>
<td><font color="#0000AA">Cidade:<input type="text" name="cidade" size="20"></td>
<td><font color="#0000AA">UF:<input type="text" name="uf" size="3"></td>
<td></td>
</tr>

<tr>
<td><font color="#0000AA">Nº<input type="text" name="nº" size="5"><br></td>
<td> <font color="#0000AA">CEP: <input type="text" name="cep" size="10"><br></td>
<td> <font color="#0000AA">Telefone:<input type="text" name="telefone" size="8"><br></td>
</tr>


<tr>
<td colspan="3" align="center"><font color="#0000AA">Escolha a Categoria
</td>
</tr>

<tr>
<td colspan="3">

<input type="radio" name="categoria" value="Sócio Efetivo" checked="checked" />
<label for="pradio1"><font color="#0000AA">Sócio Efetivo </label><br />

<input type="radio" name="categoria" id="pradio1" value="Sócio Estudante" />
<label for="pradio2"><font color="#0000AA">Sócio Estudante </label><br />

<input type="radio" name="categoria" id="pradio2" value="Não sócio Professor (R$50,00)" />
<label for="pradio3"><font color="#0000AA">Não sócio Professor (R$50,00)</label><br />

<input type="radio" name="categoria" id="pradio3" value="Não sócio Estudante (R$25,00)" />
<label for="pradio4"><font color="#0000AA">Não sócio Estudante (R$25,00)</label><br />

<input type="radio" name="categoria" id="pradio4" value="Outros" />
<label for="pradio5"><font color="#0000AA">Outros</label><br/>
</td>

<tr>
<td colspan="3"> <font color="#0000AA">Outros, Especifique: <input type="text" name="outros" size="50"></td>
</tr>

<tr>
<td align="center" colspan="3"><font color="#0000AA">Seminário Introdutório</td>
</tr>

<tr>
<td> <font color="#0000AA">1° Opção </td>
<td> <font color="#0000AA">2º Opção </td>
<td> <font color="#0000AA">3° Opção </td>
</tr>

<td><select name="lista2" size="1">
<option>-- escolha --</option>
<option>Atividade Física e Saúde</option>
<option>Pedagogia do Esporte Escolar</option>
<option>Corpo, Memória e Cultura Popular</option>
<option>Políticas Públicas para Esporte e Lazer </option>
<option>Treinamento Desportivo</option>
</select>
</td>

<td><select name="lista2" size="1">
<option>-- escolha --</option>
<option>Movimentos Sociais e Educação Física</option>
<option>Educação Física na Educação Infantil </option>
<option>Metodologia do Futebol</option>
<option>Avaliação em Educação Física</option>
<option>Capoeira na Roda da Educação Física</option>
</select>
</td>

<td><select name="lista2" size="1">
  <option>-- escolha --</option>
  <option>Educação Física Especial</option>
<option>Cultura Corporal e Meio ambiente </option>
<option>Lazer e Projetos sociais</option>
<option>Produção Científica e Educação Física</option>
</select>
</td>  
</tr>


<td colspan="3"> <font color="#0000AA">Obs: As vagas dos seminários serão preenchidas de acordo com a ordem de inscrição no evento.
</td>
</tr>

<td colspan="3"><font color="#0000AA"> A taxa de inscrição será paga através de depósito bancário, dados abaixo, e o recibo apresentado no credenciamento, no dia do evento.

Caixa Econômica Federal
Agência: 1021
Conta Poupança: 0341-6
</td>
</tr>

</table>

<input type="hidden" name="recipient" value="jornadapedagogica.cbceba@gmail.com">
<input type="hidden" name="subject" value="jornadapedagogica.cbceba@gmail.com">
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<input type="submit" name="Submit" value="Enviar">
<input type="reset" value="Limpar"  accesskey="L" />
</form>
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Topic revision: r3 - 08 May 2007 - 18:52:56 - AraceleCunha?
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